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Symposium TDAH, mes petites notes comme je peux, lacunaires et sans doute avec des erreurs et approximations.

Psychiatre de l’enfant et de l’adolescent qui a le plus haut taux de publication au monde, et les publications les plus importantes. S’intéresse particulièrement au TDAH depuis le début de sa carrière.

Les médics ne sont pas nouveaux. Rappel historique avant de regarder la situation actuelle. On a des années de recherche clinique qui nous informent pour la pratique. 1937 découverte officielle des psychostimulants pour le TDAH (Charles Bradley, bendédrine chez les enfants, par hasard, en cherchant à arranger des céphalées). 1944 MPH Leandro Panizzon (femme: Marguerite/Rita).

Début années 70, premières études randomisées contrôlées. Avant ça, pas beaucoup l’implications cliniques. Avant: industrie réticente à traiter des troubles de comportement avec de la pharmaco. Idée révolutionnaire dans les années 70, là-bas.

Comparaison entre molécules (méta-analyse en réseau 2018) => classement d’efficacité et de tolérabilité moyennes (mais variations individuelles!)

C’est ce qui nous amène à la recommandation MPH en première intention.

Effect size au-delà de 0.8, effect size significatif, cliniquement remarquable.

MPH et AMPH sont très très haut! Psychiatrie bleu, médics généraux. Parmi les médics les plus efficaces en médecine, pas juste en psychiatrie!

Soit un enfant TDAH: on ne va pas se focaliser que sur les 3 symptômes.

Deuxième case “fonctions exécutives”, erreur sur le slide. Effet mais pas aussi remarquable. Donc le médic ne suffit pas pour ces aspects. Donc “traitement pour le TDAH”, il faut spécifier ce qu’est notre cible. Symptômes typiques ou autre chose? Qualité de vie, médic moyennement efficace, par exemple.

Méta-analyse under review (donc no photo), comparaison de tous les traitements chez l’adulte pour différentes cibles. Super schémas pour illustrer les résultats (faudra guetter la publication). Compare CBT, DBT (Dialectical), stimulants. Outcomes: à court terme seuls les stimulants sont efficaces mais CBT à long terme (attention études pas en double aveugle, prudence sur l’interprétation).

Aujourd’hui; importance de la dose, pas juste la taille de l’effet. Prendre la dose qui est nécessaire! Anciennes doses, mg/kg, maintenant plutôt “dose maximale”.

Grande question: jusqu’où peut-on aller avec la dose? Ligne verticale, dose max autorisée FDA. Plus on augmente plus les symptômes baissent, et cette tendance se poursuit après la dose maximale (doucement) mais la tolérabilité devient problématique. Pour la plupart des gens, dose max 60mg c’est OK, il y a des gens qui tolèrent des doses au-delà de ça. Si amélioration et bonne tolérabilité chez l’individu au-delà de 60mg on peut aller au-delà.

Essais randomisés contrôlés: problématiques aussi, ne reflètent pas “real world” car 50% des personnes avec TDAH exclues car ne répondent pas aux critères de l’étude. La santé publique ça va au-delà de ça. Etudes observationnelles, alors, mais quand on observe une amélioration dans le temps, on ne peut pas forcément en déterminer la cause.

=> certains types d’études nous aident. Exemple, ici, “within-individual”, on regarde chez la même personne.

Intervalle de confiance à gauche, effet positif, à droite, négatif. Avec stimulants, donc diminution de plein de choses SAUF symptômes de manie (trouble bipolaire) en l’absence d’un stabilisateur (mais avec stabilisateur il y a une amélioration).

Autre type d’étude, on traite les données de la population générale pour simuler une étude randomisée.

Message très fort: diminution de la mortalité lors du traitement par psychostimulants, toutes causes confondues.

Il faut donc considérer le risque de ne pas traiter!

Et les effets à long terme? Difficile de faire des études randomisées contrôlées avec qqn sous placebo pendant 10 ans… pas éthique. Donc type d’étude: randomized discontinuation trial. (RDT)

On prend une population sous traitement et on randomise le passage au placebo, après 4 ans dans cette étude.

Taille de l’effet MPH plus faible selon ces études.

Mais attention, beaucoup de gens veulent pas participer à ce genre d’étude (parents qui veulent pas prendre le risque d’arrêter…)

Donc pour 60% pas de détérioration! Nous dit qqch… on est bon pour initier mais pas pour réévaluer. A mettre en lien avec cette idée du trouble fluctuant pour le TDAH. Les besoins peuvent évoluer au cours de la vie. A prendre en compte en évaluant la nécessité d’un traitement à long terme.

Mais… traitement controversé! Très! Effets secondaires. La plupart sont transitoires. Rare qu’il faille arrêter le traitement à cause des effets secondaires, quand il y a des bénéfices. Parfois il faut arrêter à cause de la mauvaise tolérance.

Arrêtons-nous sur les effets secondaires cardiovasculaires.

Après deux ans de traitement, 3 groupes, MPH, no MPH, et no TDAH. Augmentation de fréquence cardiaque petite. Mais conséquences sur la durée? Données plutôt rassurantes à long terme.

Deuxième étude + 3e: personnes traitées pendant 14 ans durant la plupart du temps. Augmentation du risque d’hypertension (8%, c’est pas 0 mais c’est pas énorme non plus). Pas d’augmentation significative d’autres événements cardiovasculaires (y compris thromboses etc).

Il faut faire une balance bénéfices-risques. Dire qu’on traite pas parce qu’il y a un risque de 8% d’augmentation de la tension, pas très cohérent au regard des bénéfices.

Donc il faut monitorer la tension artérielle et gérer, algorithme, et on peut traiter!

Comme dans d’autres domaines, on gère les effets cardiologiques secondaires des traitements (cancer par exemple).

Autre question intéressante, effets de ces médics au niveau du cerveau?

On aura pas d’études genre “je donne du MPH à l’école, quel sera l’impact sur son cerveau à 60 ans”.

Mais par ex: effet d’une dose individuelle sur le fonctionnement du cerveau (fMRI)? Une étude, baisse d’activité dans une zone du cerveau qui est celle qui est la plus activée normalement chez les TDAH. Normalise la communication avec les networks du cerveau.

Mais on voudrait savoir si les médics ont un impact sur la structure du cerveau. Très difficile à étudier. Une étude très intéressante, ENIGMA ADHD 2019. Différences dans la structure indépendante du médicament (TDAH traité ou non).

Et l’avenir? On parle beaucoup de médecine de précision, à savoir adapter le traitement à l’individu et ses caractéristiques. On en est très loin avec le TDAH. On ne peut pas dire “selon tes caractéristiques, voici le meilleur médic” (malgré la pub hype sur internet).

Ce qu’on peut faire par contre (à nouveau projet en cours donc pas de photos): prise de décision partagée. En rentre nos “caractéristiques” et on voit si les résultats des études montrent par ex toujours que AMPH sont les plus efficaces si on a aussi un TSA, etc. Choisir ensemble: sur la base des études, voici ce qui serait le plus intéressant, mais si pour toi xyz est important (éviter tel ou tel effet secondaire) => on décide ensemble. Meilleure adherence. Shared decision-making. Améliorer comment on choisit les médics.

Mais, situation actuelle, plus qu’améliorer le choix, le souci est la prescription.

Taux de prescription dans différents pays par rapport à la prévalence (en très légère augmentation).

On crie car le taux de prescription augmente mais on reste souvent très en-deçà du taux de prévalence. Pas de situation où la prescription est au-delà du taux de prévalence.

Changements pendant les années de la pandémie.

Il ne faut pas sombrer dans le diagnostic à la va-vite, mais il y a encore de la marge. Quand on parle d’augmentation de prescription il faut regarder où c’en est par rapport à la prévalence!

Pratiques cliniques très hétérogènes selon les pays, survey en train d’être lancé. European ADHD Guidelines Group. Merci d’y participer!

Futur? Quand on a des médics si efficaces, difficile! On voudrait qqch d’aussi efficace que les stimulants mais moins d’effets secondaires.

La plupart des études sont plutôt sur la formulation et mode de prise (patches, etc).

Génétique? Gènes cibles de certains médics? Demande beaucoup de temps.

Pour le moment, il faut surtout utiliser, et bien utiliser, les médicaments qu’on a déjà.

Symposium TDAH, mes petites notes comme je peux, lacunaires et sans doute avec des erreurs et approximations.

Annick Vincent, Laurent Victoor, deux cliniciens. Laurent Victoor a toujours pensé que les chiffres qu’on trouve dans les études pour les troubles anxieux étaient probablement surévalués, car beaucoup de patients TDAH présentent de l’anxiété liée. (Petit doute, ai-je compris à l’envers?) On va aussi aborder des stratégies non-pharmaco “universelles”.

But: discriminer, inattention, troubles anxieux. Impulsivité, etc sont des symptômes qui peuvent avoir des causes diverses.

Inattention ou anxiété : Symptômes ou troubles ?
TDAH chez les grands: Ouvrir les yeux sur l’insomnie

Livre qui sort bientôt: mon cerveau a besoin de focus.

Objectif: s’outiller pour le diagnostic différentiel. Qu’est-ce qui se cache derrière les symptômes? Stratégies thérapeutiques.

Alex consulte pour possible TDAH, avec anxiété et troubles de sommeil. On fait quoi? Comment on l’accompagne? Attention au marteau qui voit des clous partout.

Alex arrive à un stade où ça ne suffit plus, ça ne va plus. Est-ce qu’il y a un TDAH? Et s’il y a un TDAH, est-ce que c’est ça le problème ou bien autre chose? Multicouches.

TDAH? Qui n’a jamais perdu ses clés? Normal, mais question de l’impact.

Evénements qui peuvent le mettre en évidence, mais le TDAH est là depuis le début. Symptômes qui touchent idées, mouvement, comportements et émotions. Une proportion non-négligeable des enfants TDAH ont des symptômes persistant à l’âge adulte avec impact fonctionnel.

Le diag sert à (1) identifier ce qui se cache derrière les symptômes, (2) engager la personne et ses proches dans le traitement, et (3) intervenir avec des stratégies spécifiques dont l’efficacité a été démontrée. Très clair avec le TDAH, comprendre la cause de certains symptômes change complètement l’attitude face à eux.

TDAH comme trouble de la modulation, analogie du chef d’orchestre.

Focus: mettre de côté stimulus non pertinents (fait chaud, je suis mal assise…). L’effort demande du jus de cerveau. Plus de jus, vigilance–. La motivation c’est la clé d’activation. Si elle n’est pas là, même si on sait que c’est important, ça marche pas. Gérer une émotion c’est la percevoir, et prendre le recul pour s’auto-gérer (difficile quand très impulsif => hyper-réactivité émotionnelle, peut être inconfortable pour les gens qui sont autour). Retenir ses comportements.

Longue liste d’impacts! Anxiogène de vivre avec ça.

Le patient arrive avec une liste de symptômes, puis il faut mettre la tête sous l’eau pour voir ce qui entre en jeu.

Contexte qui peut avoir un impact. Par ex. immobilisation forcée, émotion envahissante, souci de santé… Pensées qui peuvent être aidantes ou non. Le vagabondage de pensée peut être volontaire ou non. Quelle est la qualité de la tâche? Questions de temps, quelle est la disponibilité, le moment de la journée? Qqn avec un TDAH va faire les choses stimulantes en premier. Le cerveau de fin de journée sans jus se retrouve avec toutes les choses non stimulantes. Soutien qu’on se donne et qui vient de l’extérieur.

Schéma qui donne une compréhension un peu plus globale. C’est peut-être un de ces éléments qui pose problème et non le TDAH.

Répercussions du TDAH

Accidents de la route ou non (y compris comme piéton), infections de tout genre (penser à appliquer les précautions par exemple). Facteur de risque de l’obésité. 25% clientèle pour obésité a un TDAH. TDAH non traité, réduction du nombre d’années de vie significatif.

Patient TDAH dans le bureau: est-il à risque de certaines de ces choses? Rend Annick Vincent plus interventionniste qu’avant.

Anxiété secondaire aux impacts du TDAH. (Anxiété de performance notamment.) Laurent Victoor pose aussi la question du perfectionnisme. La première étape c’est de prendre conscience de l’anxiété, puis identifier à quel moment ça s’exprime. Notion d’être piloté par son stress. Confiance de soi: permettre à la personne de vivre des micro-succès. Aussi accepter que ça puisse pas marcher, l’erreur est source d’apprentissage.

Impacts au travail: attention il n’y a pas que le TDAH qui peut faire ça, l’anxiété aussi!

Patients anxieux non-TDAH procrastinent, restent coincés sur les détails, ne priorisent pas car c’est anxiogène…

Vagabondage d’idées

C’est pas le même vagabondage pour le TDAH et l’anxiété. Y a-t-il une charge émotionnelle?

Quand on a TDAH+anxiété/dépression etc: plus de problématiques tôt dans la vie.

Aussi reconnaître le TDAH qui est en-dessous et le traiter.

Consommation de substance pour l’anxiété: alcool marche très bien. Les gens vont s’auto-traiter avec ce qui est disponible.

Différencier l’anxiété normale et pathologique. Elle est normale en situation de stress. Attention aux situations impliquant menace ou changement dans ces domaines: Sécurité Contrôle Adaptation Rôle Estime de soi (SCARE).

Bipolaire: changement de rythme, dans le rythme de “l’énergie”.

Sommeil? cercle vicieux. L’humain d’aujourd’hui dort moins qu’il y a 50 ans.

Dépression, la personne se réveille plus tôt avec sommeil qui ne revient pas. Anxiété: ruminations qui empêchent de s’endormir.

TDAH: sécrétion de mélatonine retardée (plus lent) => oiseaux de nuit. Ados retard de phase, personnes âgées contraire.

Soucis de sommeil lié à la médication: pas la plupart du temps.

Journal du sommeil peut créer de l’insomnie et du stress supplémentaire!

L’insomnie c’est pas quand on reste debout jusqu’à 2h du mat sur son écran!

On ne parle plus d’insomnie primaire ou secondaire, mais comorbide ou pas. On va donc être plus interventionniste pour le sommeil.

Anamnèse

Se détacher des écrans c’est pas si simple (solution faussement simple).

Régularité: sur le lever. Pas de pression sur “il faut dormir”, mais on se lève et on fait pas de sieste. Attention aux produits stimulants dans l’après-midi. La caféine favorise directement l’anxiété.

Psychoéducation sur le sommeil

Comme on met à charger nos appareils, il faut mettre à charger notre cerveau (pauses et sommeil). Ménage immunitaire et métabolique, réparation cellulaire, etc. Le cerveau fait le ménage quand on dort! (Sommeil profond.) Chez les petits enfants, moins bon apprentissage si on saute la sieste!

Les impacts du manque de sommeil ne sont pas que sur l’attention. Donner du vocabulaire aux patients. Impacts sur l’humeur! C’est pas que les enfants qui sont grinches quand ils dorment pas assez.

On prend de moins bonnes décisions. Conduire fatigué = conduire bourré.

Messages-clés

Fin années 90, découvert système qui régule veille/sommeil, médié par orexines. Présence = veille, baisse = sommeil. Pour certaines personnes peut-être pas suffisant comme baisse. Donc appui pharmaco pour les faire baisser (bloquer récepteurs). Nouveau traitement qui nous permet d’être plus interventionniste car bien tolérés. Pas une “sédation” comme beaucoup d’autres molécules (que certains anxieux aiment bien!)

Antagonistes de l’orexine. Testés chez adultes d’âges divers. Etudes en cours chez enfants/ados.

Quand on traite l’insomnie on veut un traitement efficace de nuit et de jour. Et on doit pouvoir se lever faire pipi sans s’encoubler, prendre une décision s’il y a une cata qui nous réveille en pleine nuit, etc. Pas possible avec médic-sédatif.

Méthode FOCUS. On peut mettre ça en place TDAH ou non.

Trousse CADDRA, plein d’outils gratuits. Annick Vincent demande à ses patients TDAH d’indiquer quels sont les symptômes les plus invalidants.

Notion de patient-partenaire. (yes!) Quelle est la motivation du patient? Vérifier et en tenir compte. Niveau d’inquiétude face à la stratégie qu’on propose.

Coût: pas juste en argent, temps, énergie… Il y a un coût à ne pas intervenir, il faut en parler! Si on fait rien, il y a un coût.

Annick Vincent n’a pas inventé l’image de la paire de lunettes. Pills don’t build skills!

Les lunettes permettent de lire comme les médics permettent d’utiliser les stratégies… mais elles ne sont pas la stratégie.

Comorbidités

Trouble psychotique: compliqué car tous les médics TDAH peuvent déclencher une rechute. Longue action.

Bipolaire: choisir une molécule qui sédate pas trop.

Trouble anxieux/dépression: lequel cause le plus d’impact fonctionnel aujourd’hui? Ainsi on choisit lequel on traite en premier, avec des molécules qui auront le moins d’impact possible sur l’attention.

Sérétonine++ => troubles cognitifs (balance avec la dopamine). Cognitive dulling. Cerveau ramolli. Donc aussi noradrénalinergique.

Au Canada les TDAH “simples” ce sont les médecins généralistes qui les gèrent.

Face à un patient, il est où sur cette courbe?

Molécules dispo au Québec

Plus on a de molécules, plus on a de possibilités pour trouver ce qui convient à une personne donnée. On ne peut pas prédire quelle médication il faut pour une personne donnée! (Même avec des tests génétiques…) => protocoles.

Quand on fait le suivi, on mesure le changement. Sur la base des cibles d’intervention. Utiliser une échelle clinique pour le suivi améliore le pronostic pour le patient.

Quand ça va bien… pas bien… les questions à se poser.

Traitement TDAH: pas là pour nous aider à vivre deux vies de front!

Ce qui est bon pour le TDAH est aussi bon pour tout le monde! Attention épuisement.

Micro-défis pour micro-succès. Comment on va organiser notre temps? Comment on structure notre journée?

Le TDAH est un excellent pompier.

Pas important, pas urgent, mais très stimulant

Procrastiner efficacement?

Coller les tranches de tâches à des endroits précis de l’agenda.

Reconnaître les signaux de stress. Apprendre à être bienveillant envers soi-même.

Suite à la réaction automatique de stress, nos fonctions cérébrales plus évoluées peuvent nous aider à nous calmer ou nous alarmer encore plus. Paroles qui me font tourner en rond ou paroles qui me permettent d’avancer.

Cultiver sa résilience en saupoudrant ces 5C dans sa journée.

Gestion des émotions

Universalité: que fait-on au niveau social pour favoriser l’attention de tout le monde? Aménagements urbains, architecture. La nature favorise l’attention! Bienveillance. Apprentissages dans la zone optimale. Garder dans sa tête un espace de disponibilité, en être conscient.

S comme Sens. Aussi direction, aligné entre nos valeurs et ce qu’on fait.

Question: petites doses MPH courte action le soir pour s’endormir. Annick Vincent: petite dose longue action qui couvre la nuit, prise à midi.

Anxieux: se donner un RV avec soi-même plus tôt dans la journée, dans l’aprèm. Puis si ça revient le soir, se dire qu’on garde ça pour son prochain RV, ou on note sur un petit carnet.

TDAH et apnée? oui via l’obésité, mais peut-être aussi apnée centrale. Etude qui montre une augmentation statistique mais on sait pas pourquoi.